GENERALITES:
C' est l' accident le plus fréquent de la grossesse.
Il correspond théoriquement à l' expulsion du fotus avant la fin du premier trimestre de la grossesse.

Les principales difficultés devant une fausse couche spontanée ( FCS ) sont de 2 ordres :
- En déterminer la cause
- Traiter la menace d' avortement.

Il faut distinguer les avortements isolés des avortements à répétition.

EXAMEN CLINIQUE:
L' avortement spontané se déroule en général en 2 phases, la menace d' avortement et l' avortement proprement dit.

Phase de menace d' avortement:
Elle est caractérisée par des petits saignements, rouges ou foncés, de petite abondance, avec parfois des douleurs type contractions.
L' examen par le médecin est normal avec un col utérin qui reste fermé.
Il faut effectuer une échographie.

Avortement proprement dit:
Il est annoncé par des saignements plus abondants, avec en général des douleurs plus importantes et plus fréquentes.
Le médecin retrouve alors un col ouvert.
L' avortement spontané est en général complet, au cours des 2 premiers mois, avec l' ouf expulsé et visible.
Il est rarement hémorragique, et le saignement diminue de volume une fois l' ouf expulsé.

ECHOGRAPHIE:
Elle est d' une grande aide au diagnostic.
Elle doit être menée par voie abdominale mais aussi vaginale.
L ' embryon doit être vu à 5 semaines de grossesse, avec une activité cardiaque présente.

En cas d' évolution défavorable, le sac ovulaire devient aplati, plus petit que la normale.
On ne note pas de mouvement embryonnaire ni de battement cardiaque.

CAUSES DE CES FCS:
Il faut distinguer les avortements isolés ou la recherche de la cause n' est pas fondamentale des avortements à répétition ou il est important de connaître la cause.

Avortement isolé:
- Violent traumatisme abdominal : c' est une cause rare
- Grossesse gémellaire : expulsion d' un ou des 2 jumeaux
- La môle ( dont nous reparlerons dans un numéro suivant )
- Anomalies chromosomiques ( cause la plus fréquente, nous y reviendrons plus tard )

Avortements à répétition:
On définit par avortement à répétition le fait d' avoir fait au moins 3 épisodes de FCS
- Cause utérine : les anomalies ou malformations utérines peuvent être responsables, comme les utérus de petite taille
( hypoplasie utérine ) , certains fibromes, les utérus avec cloisons ou bicornes, les synéchies utérines ( séquelles d' adhérences dans l' utérus ) ou les béances du col. Ces anomalies seront au mieux explorées par l' hystérographie ou l' hystéro scopie.
- Cause d' ordre générale : maladies en rapport avec l' hypertension artérielle, certaines formes de diabète.
- Déficits hormonaux : déficit en progestérone et / ou en oestrogènes ,Anomalies de la thyroïde.
- Rôle de l' infection telle que la grippe, la typhoïde , une infection urinaire grave ou autre
- Les anomalies chromosomiques : responsables d' au moins 70% des FCS, qu' il s' agisse d' anomalies de nombre ou de structure des chromosomes ( trisomies, monosomies, triploïdies et autres .). Les anomalies de nombre sont en général fortuites , en rapport avec un accident de fécondation.

Par contre, les anomalies de structure sont souvent en rapport avec une anomalie héréditaire qui engage le pronostic des grossesses ultérieures.
L' age avancé de la mère a une influence certaine.
En cas de FCS à répétition, il est nécessaire d' effectuer un caryotype des 2 parents.

- Causes psychologiques .
- Causes immunologiques.

TRAITEMENT:

Menace d' avortement:
Il ne faut envisager de traitement que si l' ouf est vivant.
Si la cause est connue, il faut la traiter :
- intervention chirurgicale en cas d' anomalie de l' utérus.
- traitement médical d' un diabète ou d' une autre maladie.
- parfois : traitement à base de progestérone
- en cas d' anomalies immunologiques, on peut proposer de l' aspirine à faible dose et des corticoïdes
- arrêt de travail avec repos
- prévoir une injection de gamma globulines anti D en cas de patiente rhésus

Avortement réalisé:
- lorsque l' expulsion est complète, il n' y a rien à entreprendre
- si l' expulsion est incomplète, il faut effectuer une révision utérine ( curetage évacuateur ) qui permettront d' évacuer les débris restants
- prévoir une injection de gamma globulines anti D en cas de patiente rhésus.

Dr Eric Sebban.