Les Saignements en début de grossesse.
INTRODUCTION:
1 patiente sur 4 présente des saignements en début de grossesse.
Parmi ces femmes qui saignent, 50% des grossesses s' interrompront et 50% arriveront à terme.

Les causes de ces grossesses interrompues sont :
- fausse couche spontanée dans 90% des cas.
- grossesse extra utérine dans 8% des cas.
- môle dans 1% des cas.

Nous ne détaillerons pas dans cet article les différentes causes comme les fausses couches spontanées ou la grossesse extra utérine, que nous verrons en détail dans les semaines suivantes.

SEULE ATTITUDE A ADOPTER : CONSULTER SON MEDECIN.
Le médecin doit, devant une grossesse qui saigne, préciser :
- si la patiente est enceinte ou non.
- si la grossesse est interrompue ou non.
- si la grossesse est intra utérine ou extra utérine.
- quelle est la cause du saignement et son traitement éventuel.

1° étape : examen clinique Le médecin doit faire préciser par la patiente ses antécédents de grossesse ou de fausse couche et son désir ou non de grossesse actuel.
Il fera préciser :
- date des dernières règles.
- caractères du saignement : date de début, volume, durée.
- y a t il des douleurs associées ?
- la patiente ressent elle toujours les symptômes de grossesse type nausées ?
- a t elle fait un test de grossesse ou une échographie ?

Puis le médecin doit examiner la patiente :
- prise du pouls et de la tension artérielle, afin de juger l' importance et le retentissement de l' hémorragie
- examen de l' abdomen et examen gynécologique :
o le col de l' utérus sera visualisé pour s' assurer qu' il ne soit pas la cause ( infection par exemple ).
o le toucher vaginal s' assurera de la fermeture du col ( un col ouvert pouvant signer la fausse couche ).
Il appréciera aussi le volume de l' utérus, qui doit correspondre à l' age de la grossesse.
Il s' assurera de l' absence de douleur, pouvant évoquer une grossesse extra utérine.

AU TERME DE CET EXAMEN, 2 SITUATIONS SONT POSSIBLES :
- la grossesse est interrompue parce que :
o la patiente n' a plus de symptômes de grossesse.
o elle a expulsé l' ouf ou des débris de l' ouf.
o le col est ouvert et il y a des débris dans le vagin.

- la grossesse n' est pas interrompue et 3 questions se posent :
o ou est l' ouf ?
o est il vivant ?
o à quoi sont dus ces saignements ?

- 2 examens vont permettrent de répondre :
o test de grossesse type HCG.
o échographie pelvienne.

DOsage DES HCG:
Leur positivité affirme la grossesse, mais un test négatif ne veut pas dire absence de grossesse, si celle ci est débutante.
Le dosage sanguin est plus précis que le test urinaire.
Un test positif correspond à une grossesse, mais ne permet pas d' avoir la certitude que la grossesse soit intra ou extra utérine.

Parfois, on peut être amené à demander des dosage de HCG toutes les 48 heures dans le même laboratoire :
- un dosage qui diminue signe une fausse couche.
- un dosage qui double à 48 heures d' intervalle est assez rassurant sur la bonne évolutivité de la grossesse.
- dans les autres situations : méfiance.

ECHOGRAPHIE :
ELLE PERMET D' APPRECIER : ( Elle doit impérativement être effectuée aussi par voie endo-vaginale ( sonde dans le vagin )- )
1. TOPOGRAPHIE DE L' OUF:
Elle permet de s' assurer de la présence de l' ouf dans l' utérus, avec un embryon vu et une activité cardiaque présente.
Les signes évocateurs de grossesse extra utérine sont plus aléatoires.
2. QUALITE DE L' OUF:
Un embryon vu avec activité cardiaque présente est rassurant.
Un ouf clair signe l' avortement. On peut parfois voir des images évoquant une môle hydatiforme.
3. VITALITE DE L' OUF:
A partir de 5 semaines de grossesse, l' embryon doit avoir une activité cardiaque.
L' absence d' activité cardiaque à 6 semaines de grossesse signe la grossesse arrêtée.
L' absence d' embryon à ce terme n' est pas rassurant mais la patiente a pu se tromper dans la date de ses dernières règles et il peut alors s' agir d' une grossesse plus jeune et il est alors préférable de refaire une échographie 10 jours plus tard, qui amènera une conclusion.
Parfois, on visualise un hématome pré ovulaire, expliquant le saignement, avec un embryon vivant ou non.
Il peut aussi s' agir de l' expulsion d' un des 2 jumeaux d' une grossesse gémellaire.

AU TOTAL, 4 GRANDS DIAGNOSTICS PEUVENT ETRE RETENUS :
( On ne détaillera pas dans cet article les différentes causes que l' on verra en détail dans les semaines suivantes )

1. la grossesse est bien évolutive : il faut éliminer une cause locale telle qu' une infection, dont le traitement résoudra le problème on prescrit en général du repos à domicile et une abstinence sexuelle, avec parfois des médicaments type antispasmodiques ou progestatifs

2. la grossesse est arrêtée : il faudra alors évacuer cette grossesse, par voie médicamenteuse ou par aspiration sous anesthésie selon les cas. Il peut être utile d' effectuer une analyse de l' ouf expulsé

3. il s' agit d' une grossesse extra utérine : l' hospitalisation s' impose avec intervention chirurgicale.

4. il s' agit d' une môle hydatiforme : une évacuation utérine est nécessaire par aspiration et surveillance des HCG.
Dr Eric Sebban.